6. Van behandelen naar helpen

Behoeften aan hulp ontstaan wanneer een interactiepatroon een probleem in stand houdt of in de toekomst tot een probleem zal leiden. Net als alle andere behoeften brengen we behoeften aan hulp in kaart door verhalen te vertellen. In 2030 gaan die verhalen meestal niet over het behandelen van een stoornis, maar over het doorbreken van of leren omgaan met vervelende patronen, en het tot stand brengen van betekenisvolle nieuwe patronen. Dat kan op neurobiologisch, psychologisch, en sociaal niveau plaatsvinden.

Pihips en behoeften aan hulp

De huidige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is in grote mate gebaseerd op het medische model van stoornis en behandeling. In de vorige omdenkstap hebben we het stoornisbegrip herzien en het idee van de pihip (probleem instandhoudend interactiepatroon) geïntroduceerd. Maar wat zijn de consequenties daarvan voor de behandelpraktijk? In deze omdenkstap willen we even helemaal opnieuw verwoorden wat nu eigenlijk de bedoeling is van de hulp die we mensen willen bieden. Daarbij willen we juist ook zo goed mogelijk proberen te verwoorden wat veel zorgprofessionals in de geestelijke gezondheidszorg eigenlijk al lang doen. Maar tegelijkertijd denken we ook dat de huidige framing in termen van stoornissen en behandeling vaak averechts werkt, en dat een betere formulering van de hulp die we nastreven een betere focus kan opleveren voor het toekomstige zorgnetwerk.

We hebben gezien dat mensen voortdurend problemen oplossen. Problemen zijn eigenlijk alle omstandigheden waarin onze automatische gewoonten niet werken of niet goed aansluiten bij onze behoeften. Het zijn momenten waarop het handelen op de automatische piloot niet meer volstaat en je bewust iets zult moeten doen om een verandering teweeg te brengen. Problemen zijn dus geen behoeften aan zorg! Er is pas een behoefte aan hulp wanneer mensen hun problemen zelf niet kunnen oplossen. In zulke gevallen is er blijkbaar iets bijzonders aan de hand waardoor men er zelf niet meer uitkomt: een probleem instandhoudend interactiepatroon, of pihip.

Het ligt daarom voor de hand om te zeggen: als er een pihip is, dan is er professionele hulp nodig om een einde te maken aan die pihip. Of, in ecologische termen, om het probleem instandhoudende equilibrium te doorbreken. En in sommige gevallen is dat inderdaad zo! Soms wordt een probleem waar je last van hebt in stand gehouden door een interactie die je zelf niet begrijpt of waar je zelf geen vat op hebt, maar waar een therapeutische interventie voor bestaat om die interactie te doorbreken. In sommige gevallen is er niet meer hulp nodig dan dat: zodra de interactie doorbroken is, kun je zelf weer verder.

Maar in veel gevallen is de relatie tussen een pihip en de behoefte aan hulp complexer. Sommige interactiepatronen waar je last van hebt zullen misschien nooit helemaal weg gaan, maar kunnen wel afgezwakt worden. Of de negatieve impact ervan kan worden verminderd door er beter mee te leren omgaan, of door ondersteuning te krijgen waardoor je ermee kunt leren leven. In zulke gevallen is de behoefte aan hulp dus een behoefte aan instrumenten om met het probleem te leren omgaan.

Er zijn ook interactiepatronen die we niet helemaal kunnen doen verdwijnen, maar waarvan we wel het aantal situaties waarin ze optreden drastisch kunnen verminderen. Zo is uit onderzoek gebleken dat exposuretherapie een eenmaal ontwikkelde angst niet daadwerkelijk opheft. De aangeleerde respons blijft wel degelijk aanwezig, maar door exposure wordt een alternatieve respons aangeleerd die in verreweg de meeste situaties gaat overheersen. Iets soortgelijks geldt voor problemen die samenhangen met een negatief zelfbeeld. De opgebouwde gedachten en associaties die zo’n zelfbeeld instandhouden zullen waarschijnlijk nooit helemaal verdwijnen. Maar door daar alternatieve gedachten en associaties tegenover te stellen, bijvoorbeeld door middel van competitive memory training (COMET), kan het totaalbeeld dat iemand van zichzelf heeft en de impact daarvan op iemands leven overwegend positief worden.

Deze bevindingen sluiten aan bij onze eerste omdenkstap, dat psychische kenmerken patronen zijn en geen dingen. We hebben gezien dat menselijke gedachten en karaktereigenschappen geen stukjes software in je hoofd zijn die je ofwel hebt ofwel niet hebt. Er is dus geen plek in de hersenen waar je negatieve zelfbeeld zit of je angstige associatie, en die je vervolgens kunt deleten zoals dat met een document op je computer kan. Aangeleerde responsen zijn ingesleten patronen. Maar het feit dat we geen digitale computers zijn betekent tegelijkertijd ook dat je capaciteit om nieuwe dingen aan te leren ook nooit opraakt. In plaats van de oude problematische interactie steeds weer opnieuw te activeren is onze behoefte aan hulp daarom vaak een behoefte aan het ontwikkelen en versterken van nieuwe interacties.

Door te spreken over probleem instandhoudende interactiepatronen bedoelen we dus niet automatisch dat het zwaartepunt van professionele hulp moet liggen bij eindeloos blindstaren op een probleem. Soms is een uitgebreide analyse nodig om de uitweg te vinden, maar in veel andere gevallen is onze behoefte vooral om nieuwe interactiepatronen te ontwikkelen waar we gelukkig van worden. Het netto effect daarvan is dan vaak dat de oude interactie, hoewel nog steeds vervelend of problematisch, geen obstakel meer vormt om verder te gaan met ons leven.

Tenslotte zijn sociale interactiepatronen soms helaas ook niet zo definitief te doorbreken als we zouden willen. We hebben gezien dat veel problemen in stand gehouden worden door sociale interacties tussen verschillende personen, zodanig dat het probleem niet kan worden gereduceerd tot een optelsom van losse, individuele problemen. In het ideale geval betekent dit dat je met alle betrokkenen om de tafel gaat zitten en de interactie als groep gaat proberen te veranderen. In een gezinssituatie kan dit betekenen dat ouders of broers of zussen ook deelnemen in een interventie. Op het werk kan dit betekenen dat een team zich eraan committeert om een dynamiek te gaan veranderen. Maar in sommige gevallen is niet iedereen daartoe bereid. Dan kun je het blijven proberen, maar op een gegeven moment zul je als hulpverlener dan toch de verantwoordelijkheid moeten nemen om de persoon die wel bij je aanklopt met klachten, toch te helpen. In zulke gevallen is het nog steeds prettig om te kunnen erkennen dat die klachten niet hoeven te worden toegeschreven aan een individuele stoornis, maar het gevolg zijn van een ongezonde sociale interactie. En het betekent ook niet altijd dat je die sociale omgeving dan maar het beste kunt verlaten: een problematische interactie met ouders of collega’s die niet willen veranderen kan vervelend zijn, maar je familie of je werk kwijtraken is dat ook. Als zorgprofessional is je verantwoordelijkheid dan om samen met de cliënt te zoeken naar de beste manieren voor de cliënt om hiermee om te kunnen gaan.

Dit laatste geldt ook voor interactiepatronen waarvan we eigenlijk moeten zeggen dat die op maatschappelijk niveau bepaalde problemen instandhouden. Immers, van fenomenen zoals vreemdelingenhaat, seksisme of homofobie kun je ook zeggen dat het pihips zijn! In de praktijk zullen individuele personen daar altijd last van hebben in combinatie met andere factoren en details uit hun persoonlijke situatie, maar de impact van zulke maatschappelijke patronen moet niet worden onderschat. Voor een minister of staatssecretaris betekent dit dat er beleid moet zijn waarmee deze patronen worden aangepakt, maar zolang deze patronen blijven bestaan is de behoefte van individuele personen om die copingstrategieën te leren en die ondersteuning te krijgen waardoor hun leed zoveel mogelijk kan worden beperkt.

Verhalen over behoeften aan hulp

We hebben nu gezien dat behoeften aan hulp niet alleen bepaald worden door de pihip, maar ook door andere factoren: welke interventies er mogelijk zijn met de kennis die we hebben, of het een probleem is dat veel aandacht vereist of waar juist al teveel aandacht aan besteed is, of alle personen die bij de pihip betrokken zijn bereid zijn om te deel te nemen aan de interventie. Er is dus geen één-op-één relatie tussen pihip en behoefte aan hulp. Maar hoe bepalen we die behoefte dan precies? En wie moet dat doen? Op dit punt grijpen we terug op onze derde omdenkstap over menselijk actorschap. We hebben gezegd: behoeften kun je niet direct voelen of objectief wetenschappelijk vaststellen, behoeften kun je alleen interpreteren door verhalen te vertellen die je kunt toetsen in de praktijk. Deze analyse geldt ook voor behoeften aan hulp! Ook een behoefte aan hulp brengen we in kaart door verhalen te vertellen over wat we nodig hebben. Afhankelijk van de soort hulp, wordt dat verhaal samen gevormd door de betrokkenen die hulp nodig hebben en degenen die hulp te bieden hebben. In het geval van een cliënt-professional relatie is een dergelijk co-auteurschap (of co-creatie) van het verhaal over de benodigde hulp ook essentieel zodat men ook samen de verantwoordelijkheid kan nemen voor de uitvoering ervan.

Behoeften aan hulp bestaan daarom nooit los van de praktijk van ondersteuning en interventie in de samenleving waar we in leven. Van iemand met een ongeneeslijke hersenziekte kun je wel gaan roepen dat die persoon eigenlijk behoefte heeft aan een geneesmiddel dat over driehonderd jaar misschien zal worden uitgevonden, wanneer de wetenschap veel verder gevorderd is, maar daar heeft die persoon nu helemaal niets aan. Wanneer we verhalen vertellen over wat we nodig hebben dan zijn we altijd op zoek naar strategieën die uitvoerbaar zijn. Gegeven wat er haalbaar is in je sociale omgeving, in technologisch opzicht, en gegeven je eigen psychologische vermogens en beperkingen, probeer je vervolgens de strategie te kiezen die het meeste kans van slagen heeft en het beste aansluit bij je overige behoeften. Je behoefte aan hulp staat dus altijd in dienst van je andere behoeften. Dit sluit aan bij de vierde omdenkstap: we vinden niet dat je hulp nodig hebt om aan een maatschappelijke norm te kunnen voldoen, maar dat hulp altijd gericht moet worden op de verschillende behoeften van verschillende mensen.

Het verband tussen iemands behoefte aan hulp en haar overige behoeften analyseren wij in termen van twee aspecten: obstakels wegnemen en lijdensdruk verminderen. Het verminderen van lijdensdruk spreekt voor zichzelf: als je ergens onder lijdt dan heb je er behoefte aan dit te verminderen. Het wegnemen van obstakels heeft meer te maken met wat je wilt bereiken: gegeven je behoeften om bepaalde dingen te bereiken zijn obstakels de dingen die dat in de weg staan. Op grond daarvan heb je een behoefte om het obstakel weg te nemen. Obstakels kunnen dingen zijn waar je tegenaan loopt, maar het kunnen ook belemmeringen zijn waarvan je nog niet doorhebt dat ze in de weg staan.

Meer lezen over deze omdenkstap

Het medische model van stoornis en behandeling

In stap 4 hebben we gezien dat we niet in één keer voor alle mensen kunnen opschrijven wat voor gedrag ...
Verder Lezen

Obstakels wegnemen en lijdensdruk verminderen

Als mensen problemen hebben die zonder hulp niet kunnen worden opgelost, dan zijn eigenlijk twee soorten dingen waar het om ...
Verder Lezen

 

Volgende omdenkstap

7. Van sector naar netwerk

We hebben een continuum van meer en minder intensieve ondersteuning en interventies nodig, dat je leven niet overneemt als het ...
Verder Lezen