4. Van maatschappelijke norm naar veerkrachtige diversiteit

Geestelijke gezondheid wordt nog steeds teveel gezien als normaal zijn, niet afwijken, aan bestaande verwachtingen voldoen. Maar mensen zijn gewoon heel verschillend en ook voor mensen die ernstige klachten hebben zou het fijner zijn als er nieuwe rollen en wegen mogelijk zijn waarin ze beter tot hun recht kunnen komen. We pleiten daarom voor veerkracht – het kunnen vinden van nieuwe equilibria – in de context van sociale diversiteit.

Wat is gezondheid?

Ons begrip van gezondheid valt eigenlijk uit elkaar in twee deelbegrippen. Enerzijds heeft gezondheid iets te maken met specifieke problemen of aandoeningen waar je last van hebt, zoals ziektes. Anderzijds heeft gezondheid ook iets te maken met een soort algemene weerbaarheid of vermogens. Ook als je geen ziekte hebt kun je proberen om gezonder te worden dan je al bent, door bijvoorbeeld gezonder te gaan eten of meer te bewegen. En ook als je wel een gezondheidsbeperking of een aandoening hebt is daarmee nog niet alles gezegd over je gezondheid. Gezondheid heeft ook te maken met je vermogen om met die beperking om te gaan, of je vermogen om van die ziekte te herstellen.

Deze tweedeling lijkt ook voor geestelijke gezondheid te gelden. Enerzijds zijn er specifieke problemen of obstakels op het gebied van geestelijke gezondheid waar mensen last van kunnen hebben. Anderzijds lijkt er ook een soort continuüm te zijn van mentale weerbaarheid, stressbestendigheid, het vermogen om met veranderingen om te gaan, en kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van problemen.

Beide aspecten van gezondheid veronderstellen een bepaalde norm. Denk bijvoorbeeld aan uithoudingsvermogen. We zijn het er allemaal wel over eens dat meer uithoudingsvermogen gezonder is, en niet andersom. Als je zo weinig uithoudingsvermogen hebt dat je niet eens meer even naar de winkel kunt lopen zonder buiten adem te raken, dan moet je naar de dokter. Maar ook als je geen problemen hebt met je uithoudingsvermogen, kun je met je gezondheid bezig zijn door te proberen je uithoudingsvermogen te verbeteren. Bijvoorbeeld door meer te sporten, gezonder te eten, of te stoppen met roken. Maar als je heel erg geniet van films kijken met pizza, dan kan dat ook een reden zijn om met minder uithoudingsvermogen genoegen te nemen. De norm die bepaalt wat we het meest gezond vinden, is dus niet automatisch de norm die bepaalt wat je moet doen.

In het domein van geestelijke gezondheid is het echter niet zo makkelijk om zulke normen te vinden. Denk aan stressbestendigheid. Bij veel klachten speelt stress een rol, en iedereen heeft een bovengrens van hoeveel stress hij kan verdragen, dus stressbestendigheid lijkt een kandidaat voor een universele norm: hoe stressbestendiger, hoe gezonder?  Maar er zijn verschillende soorten stress, en eigenlijk betekent het woord “stress” zelf alleen maar dat een systeem onder druk wordt gezet. Stressbestendig zijn betekent dus eigenlijk dat je veel kunt hebben. En soms is dat niet eens goed voor je, want het kan betekenen dat je te lang in een verkeerde situatie blijft hangen. En dat brengt ons op een ander punt: bij geestelijke gezondheid gaat het eigenlijk altijd om een interactie met je omgeving. Als je last hebt van stress, dan kan het heel goed zijn dat je omgeving teveel stress veroorzaakt, in plaats van dat jij te weinig stress kunt hebben of dat je er te snel gestrest van raakt. Maar om daar een zinnig oordeel over te vellen, moeten we kijken naar wat jij nodig hebt, wat de situationele context is, en wat voor jou prettig zou zijn om te veranderen of verbeteren. Dit betekent dat we ‘wat het gezondste voor je is’ eigenlijk niet onafhankelijk kunnen bepalen van ‘wat het beste voor je is.’

Maatschappelijke normen

We hebben nu gezien dat het eigenlijk niet mogelijk is om universele normen over geestelijke gezondheid op te stellen waarmee je individuele personen zou kunnen beoordelen, onafhankelijk van hun persoonlijke wensen, behoeften, en omstandigheden. Toch heeft onze maatschappij dat eigenlijk sinds de invoering van het idee van geestelijke gezondheid wel geprobeerd. Voor die tijd werden mensen die teveel van de norm afweken weggezet als gekken of bezetenen. Sinds de opkomst van de geestelijke gezondheidszorg hebben we een hele systematiek ontwikkeld om de geestelijke gezondheid van mensen te meten. Er zijn allerlei scores ontwikkeld die vervolgens in de geestelijk gezonde populatie zijn gevalideerd, zodanig dat ieder individu door een vragenlijst in te vullen kan zien hoeveel standaarddeviaties hij van het gemiddelde afwijkt. Het probleem is dat je wel moet kunnen uitleggen waarom het minder gezond is om meer af te wijken.

Een goed voorbeeld van dit probleem is seksuele geaardheid. Verschillende mensen voelen zich in verschillende mate aangetrokken tot dezelfde of een andere sekse: geaardheid is een spectrum. Nog niet zo heel lang geleden werd dit spectrum door de psychiatrie gepathologiseerd. Hoe heteroseksueler hoe gezonder, met andere woorden, en hoe homoseksueler hoe ongezonder. De psychiatrie had simpelweg maatschappelijke intolerantie voor menselijke diversiteit vertaald naar normen voor geestelijke gezondheid.

Tegenwoordig hamert men er graag op dat je alleen nog maar een diagnose krijgt wanneer je last hebt van een aandoening, of wanneer je een gevaar vormt voor jezelf of iemand anders. Enkel en alleen afwijken op een bepaalde score is dus niet meer voldoende. Maar dit roept twee problemen op:

  • Ten eerste kun je ook last hebben van een omgeving die niet wil accepteren dat je niet aan de maatschappelijke norm voldoet. Neem het voorbeeld van seksuele geaardheid: veel mensen die niet hetero zijn, hebben last van hun intolerante omgeving. Net zoals een extreem stressvolle omgeving niet automatisch betekent dat je onvoldoende stressbestendig bent, zo betekent een seksueel intolerante omgeving niet dat er iets mis is met je seksualiteit. Op eenzelfde manier betogen mensen uit de neurodiversiteitsbeweging nu dat veel mensen die afwijken op bijvoorbeeld het autismespectrum klachten ondervinden als gevolg van een sociale omgeving die te weinig ruimte biedt voor bepaalde typen menselijke variatie.
  • Ten tweede blijven we, door klachten als noodzakelijke voorwaarde toe te voegen, toch weer heel erg aan de probleemkant van de medaille hangen. Die probleemkant is heel belangrijk, en we zullen in de volgende omdenkstap veel uitgebreider ingaan op de vraag hoe we het huidige begrip van een psychische stoornis kunnen omdenken naar een begrip dat beter aansluit bij onze visie. Maar zoals we aan het begin van deze omdenkstap hebben gezegd: het idee van gezondheid heeft twee dimensies, een probleemdimensie en een meer algemene graduele dimensie van positieve gezondheid.

In deze omdenkstap willen we dat algemene positieve idee van geestelijke gezondheid aan de orde stellen. Als we bijvoorbeeld gezondheidsbeleid willen voeren dat bevorderlijk is voor algemene geestelijke gezondheid, waar moeten we ons dan op richten? En hoe voorkomen we dat we beleid gaan ontwerpen dat er vooral op gericht is om iedereen zoveel mogelijk aan een bestaande maatschappelijke norm te laten voldoen? Is er toch een goed en positief verhaal te vormen dat inhoudelijk iets zegt over geestelijke gezondheid waar we blij van kunnen worden, zonder dat we er mensen mee gaan uitsluiten?

Veerkracht en diversiteit

We hebben nu gezien dat er geen inhoudelijke normen voor geestelijke gezondheid mogelijk zijn die los staan van de persoonlijke behoeften en sociale omstandigheden van mensen. In de vorige omdenkstap hebben we al gezien dat ook die persoonlijke behoeften niet op een soort universele wetenschappelijke manier kunnen worden vastgesteld. Maar we hebben ook gezien dat persoonlijke behoeften niet samenvallen met wat iemand op een bepaald moment zegt, denkt, of voelt. In plaats daarvan doorlopen mensen de actorcyclus door aan elkaar verhalen te vertellen over wat we willen en nodig hebben, wat ieders rol is in een bepaalde praktijk, waar we op elkaar lijken en waar we van elkaar verschillen. De mate waarin we onze behoeften en wensen kunnen realiseren hangt dus van twee parameters af: (1) de mate waarin onze verhalen over behoeften en wensen kloppen, en (2) de mate waarin we erin slagen om die verhalen in de praktijk te brengen. Het ligt voor de hand om te denken dat positieve geestelijke gezondheid dus iets met die twee parameters te maken heeft.

Maar we hebben hierboven ook gezien dat hoe goed of slecht het met je gezondheid gaat vaak niet herleid kan worden tot je individuele vermogens of gesteldheid. In een stressvolle of intolerante situatie zal het slechter met je gaan, maar de oorzaak ligt dan niet, of in ieder geval niet alleen, bij jou als individu. Deze observatie kunnen we ook omdraaien: voor zover het goed met je gaat zal dat ook niet alleen een gevolg zijn van je individuele geestelijke gesteldheid of vermogens. Om goed de actorcyclus te doorlopen, om betekenisvolle, inzichtvolle, en realistische verhalen te construeren over wat we met onze levens willen doen, en over welke gewoontes we nodig hebben om prettig te kunnen leven en werken, voor al die dingen heb je elkaar nodig. Ook een positieve geestelijke gezondheid kun je dus niet als een louter individuele eigenschap zien. Dit sluit aan bij de ecologische visie die we in de tweede omdenkstap hebben beschreven.

Voor zover we over geestelijke gezondheid willen spreken, moeten we dus ook werkvloeren, relaties, organisaties, enzovoort als meer of minder gezond begrijpen. Daarbij willen we, zowel vanuit de ecologische visie als vanuit de actorcyclus, een begrip van geestelijke gezondheid dat dynamisch is. Ook al gaat het je op dit moment voor de wind, je omgeving zal veranderen, jij zal veranderen, je partner zal veranderen, je relaties veranderen, de wereld verandert. Hierboven hebben we al gezien dat positieve gezondheid voor een deel ook te maken heeft met hoe snel je van negatieve gezondheid – ziektes, aandoeningen, enzovoorts – kunt herstellen. Dit wordt vaak ook wel veerkracht genoemd. Maar vanuit de ecologische visie kun je veerkracht veel breder opvatten: het gaat er eigenlijk meer om hoe je met allerlei soorten veranderingen kunt omgaan, en hoe je gezin ermee kan omgaan, of je relatie, of je team van collega’s. Daarbij kun je ook denken aan het zien van nieuwe kansen en mogelijkheden.

Ecologen noemen eigenlijk alles veerkracht dat een ecosysteem in staat stelt om te blijven bestaan. Dit betekent dat een ecosysteem altijd bezig is met ofwel het huidige equilibrium in stand te houden, ofwel een nieuw equilibrium te vinden. Als we dit vertalen naar menselijke praktijken, dan moeten we twee soorten equilibria onderscheiden: equilibria die in onze behoeften voorzien en equilibria die onze problemen veroorzaken of instandhouden. In de ecologie is veerkracht niet goed of slecht, zolang een ecosysteem makkelijk een equilibrium terugvindt na een verandering dan noemen we het veerkrachtig. Maar als we geestelijke gezondheid willen bevorderen, dan moeten we er natuurlijk voor zorgen dat onze ecosystemen – van sociaal tot psychologisch tot neurobiologisch – erop gericht zijn om equilibria te bereiken die in onze behoeften voorzien en equilibria te doorbreken die onze problemen in stand houden.

In plaats van een universele norm die beschrijft hoe geestelijk gezonde personen eruitzien, hoe ze zich gedragen, en wat ze nodig hebben, zien we bij Redesigning Psychiatry geestelijke gezondheid dus als een middel om mensen met elkaar goede verhalen te laten ontwikkelen over hoe hun diverse behoeften vervuld kunnen worden.

Volgende omdenkstap

5. Van stoornis naar pihip

Een ‘pihip’ is een probleem instandhoudend (of versterkend) interactiepatroon. De pihip komt in de plaats van begrippen zoals ‘stoornis’ of ...
Verder Lezen